4세대 실손보험,
새로운 패러다임

4세대 실손보험은 2021년 7월부터 판매 중인 현행 실손보험입니다. 또한 2026년 현재 신규 가입이 가능한 유일한 실손보험이기도 합니다. 기존 1~3세대는 모두 판매가 중단되었으므로, 신규 가입을 원하실 경우 4세대로 가입하셔야 합니다.

구조 변경의 배경은 다음과 같습니다. 기존 실손보험은 사용량 제한이 거의 없는 구조로 인해 손해율이 지속적으로 악화되었습니다. 4세대는 사용한 만큼 부담한다는 새로운 원칙 위에 설계된 상품입니다.

4세대를 정의하는 세 가지 특성

기본 보험료의 인하

3세대에서 30세 남성이 월 2만원을 납입하던 조건이라면, 4세대로 갈아타실 경우 월 1만 2천원~1만 4천원 수준으로 낮아집니다. 약 30%의 차이가 발생하므로 병원 출입이 드문 가입자에게는 상당한 메리트가 있습니다.

비급여 사용량 연동 할증

4세대의 핵심 장치입니다. 지난 1년간 비급여 보험금 청구액에 따라 다음 해 보험료가 5등급으로 차등 적용됩니다. 비급여 청구 이력이 없는 가입자는 5% 할인을 받으며, 연 300만원을 초과하는 고이용자는 최대 300%의 할증을 부담하게 됩니다.

급여·비급여 담보 분리

주계약은 급여 항목으로, 모든 가입자의 필수 담보입니다. 자기부담률 20%, 연 한도 5,000만원으로 운영됩니다. 여기에 4개의 비급여 특약을 선별적으로 가입할 수 있도록 설계되어 있습니다.

비급여 5등급 할증 구조

장점 및 단점

장점

• 기본료가 저렴하여 건강한 가입자에게 유리
• 특약을 선별 가입함으로써 보험료 조정이 가능
• 비급여 미사용 시 5% 할인 혜택
• 중대 질환은 할증 대상에서 제외

단점

• 비급여 다이용 시 최대 300% 할증
• 자기부담률 20~30%로 환급액 감소
• 5년 재가입 시 보장 내용 변경 가능성
• 도수치료·주사·MRI 한도 제한